„Der NHS in seiner schlimmsten Form“, sagt Ex-Ombudsmann vor Untersuchung

Ein ehemaliger Ombudsmann für das Gesundheitswesen hat die psychiatrischen Dienste für ihren Umgang mit zwei schutzbedürftigen jungen Männern verurteilt, die in ihrer Obhut starben.

Sir Rob Behrens, von 2017 bis 2024 Parlaments- und Gesundheitsombudsmann (PHSO), sprach bei der Lampard-Untersuchung, in deren Rahmen die Todesfälle von mehr als 2.000 Menschen untersucht werden, die sich über einen Zeitraum von 24 Jahren in Essex in psychiatrischer Betreuung befanden.

Sir Rob sagte, es sei „eine Schande“, wie der Essex Partnership University NHS Foundation Trust (EPUT) bei der Betreuung des 20-jährigen Matthew Leahy, der 2012 starb, und eines 20-jährigen Mannes namens Mr. R, der 2008 starb, versagt habe.

„Die Lage des National Health Service war am schlimmsten und musste dringend gerufen werden“, sagte Sir Rob.

Sir Rob verwies bei seinem Untersuchungsauftritt auf mehrere Berichte, die während seiner Amtszeit erstellt wurden, darunter „Missed Opportunities“, in dem die Umstände des Todes von Herrn Leahy und Herrn R. untersucht wurden.

Herr Leahy wurde bewusstlos im Linden Centre in Chelmsford aufgefunden. Er gab an, dort nur wenige Tage vor seinem Tod vergewaltigt worden zu sein.

Sir Rob teilte der Untersuchung mit, dass das PHSO im Fall von Herrn Leahy „19 Fälle von Misswirtschaft“ durch den North Essex Partnership University NHS Foundation Trust – einem Vorgänger der EPUT – festgestellt habe, darunter auch, dass sein Behandlungsplan gefälscht worden sei.

Der ehemalige Ombudsmann sagte, es habe „ein nahezu vollständiges Versagen der Führung dieses Trusts gegeben, jedenfalls bevor er mit dem South Essex Partnership Trust fusionierte und daraus EPUT wurde“.

„Dies war eine Anklage gegen das Gesundheitswesen“, fügte er hinzu.

Sir Rob würdigte Matthews Mutter, Melanie Leahy, die sich mehr als ein Jahrzehnt lang für eine öffentliche Untersuchung eingesetzt hatte , und nannte sie „eine vorbildliche Beschwerdeführerin“.

„Sie war auf jedes Treffen sehr gut vorbereitet, sie war höflich, aber bestimmt. Sie wusste, was sie von einer Untersuchung erwartete.“

„Angesichts der Tragödie, die sie durchgemacht hat, war ihr jahrelanger Beitrag zum öffentlichen Leben ein bemerkenswerter Beitrag“, sagte Sir Rob.

Er sagte auch, dass die Art und Weise, wie einige Ärzte über Herrn R. sprachen, „erschütternd“ sei.

Herr R. wurde im Dezember 2008 bewusstlos im Linden Centre aufgefunden und verstarb anschließend. Sir Rob Behrens stellte fest, dass seine Behandler ihn mehrfach im Stich gelassen hatten.

„Einige Kliniker wurden nach seinem Tod befragt und sie gingen sehr herablassend mit ihm um“, sagte er bei der Untersuchung.

„Ihrer Ansicht nach hatte [Herr R.] überhaupt keine psychischen Probleme und er war eingewiesen worden, weil er eine Unterkunft suchte, da er obdachlos war. Das ist erschütternd.“

In einem 2023 veröffentlichten Bericht mit dem Titel „Broken Trust“ wies Sir Rob darauf hin, dass mehr als ein Dutzend verschiedene Gesundheits- und Pflegeaufsichtsbehörden eine wichtige Rolle bei der Patientensicherheit spielen.

„Die politischen Entscheidungsträger haben eine verwirrende Landschaft aus Organisationen geschaffen, oft als reflexartige Reaktion auf Krisensituationen im Bereich der Patientensicherheit“, heißt es in dem Bericht.

Sir Rob stimmte einem Vorschlag von Nicholas Griffin KC, dem Chefberater der Untersuchung, zu, dass einige Vorfälle aufgrund der Komplexität des Beschwerdeverfahrens „durch die Maschen fallen“ und deshalb nicht untersucht werden.

„Viele Leute wissen einfach nicht, wohin sie gehen sollen“, sagte Sir Rob.

„Im Moment habe ich kein Vertrauen in das System, weil die Menschen nicht wissen, wohin sie sich wenden sollen, wenn sie eine Beschwerde einreichen möchten.“

Sir Rob sagte, Essex sei „keine Ausnahme“ und die Probleme, die er dort entdeckt habe, seien auch an anderen Orten zu beobachten.

„Das Fehlen von Führung … die unzureichende Kommunikation mit den Patienten, die Sicherheitsprobleme im Zusammenhang mit den Ligaturpunkten … und das Fehlen von Schulungen und Weiterbildungen – das sind immer noch Probleme, mit denen sich der NHS allgemein befassen muss, nicht nur in Essex“, sagte er.

Der ehemalige Ombudsmann erklärte im Untersuchungsausschuss außerdem, dass er aufgrund einer „ernsthaften Einschränkung“ der Befugnisse seines Amtes daran gehindert worden sei, eine beträchtliche Zahl von Todesfällen zu untersuchen.

Sir Rob Behrens erklärte, dass der Ombudsmann nur nach einer Beschwerde ermitteln könne, dass es jedoch aus verständlichen Gründen wie Trauer oder Trauma dazu käme, dass viele Familien in Essex nach dem Tod eines geliebten Menschen keine Beschwerde einreichten.

Sir Rob sagte, wenn der Ombudsmann die Macht gehabt hätte, von sich aus die Initiative zu ergreifen, dann „hätte die Lösung dieser tragischen Angelegenheiten erheblich beschleunigt werden können“.

EPUT-Geschäftsführer Paul Scott hat sich für die Todesfälle unter der Obhut seines Trusts entschuldigt.

Er sagte: „Im Verlauf der Untersuchung werden viele Berichte über Menschen ans Licht kommen, die wir in den vergangenen 24 Jahren sehr geliebt und vermisst haben, und ich möchte ihnen mein Beileid aussprechen.“

Die Lampard-Untersuchung wird in mehreren Sitzungen bis Juli 2026 Beweise anhören. Der Bericht von Baroness Lampard wird voraussichtlich im Jahr 2027 veröffentlicht.

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